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ISCHIALGIE
(chronische Ischialgie)

Der Begriff „Ischialgie“ beschreibt Schmerzen, die im Verlauf des Isch iasner ven (Gesäß, rückwärtiger Ober-, äußerer und hinterer Unterschenkel sowie Fuß bis zur Groß zehe vor) auftreten, wobei die Schmerzen aber nicht den kompletten Nerven verlauf umfassen müssen, sondern es können je nach Ursache auch einzelne Abschnitte betroffen sein.

Eine häufige Schmerz ursache im Ausbreitungsgebiet des N. ischiad icus sind Affektionen (= Störungen, Erkrankungen) der spinalen (= das Rückenmark betreffenden) Nervenwurzeln L4-S3, dabei kommt es zu einem sog. peripheren Projekt ionsschmerz (= mehr oberflächliche Schmerzausstrahlung bzw. Schmerzverlagerung).
Eine Ischialgie aufgrund dieser Schmerz ursache geht meist, aber nicht zwingend, mit Schmerzen im Lumbalbereich (Lumbalgie) einher, in diesem Falle lautet die Diagnose dann Lumboischialgie.

Ursachen einer Ischialgie, die mit Kreuzschmerzen einhergeht:

1. Bandscheibenvorwölbung (Bandscheibenprotrusion)
2. Bandscheibenvorfall (Bandscheibenprolaps)
3. Wirbelgleiten (Spondylolisthesis)
4. Stenose (= Einengung) im Foramen intervertebrale (= Zwischenwirbelloch) (Nervenwurzelkompression), hervorgerufen durch:
   a) Tumorbildung
   b) Randzackenbildung
   c) Varizen (= Krampfadern) im Bereich der Rückenmarkshülle
   d) Ödem (= Flüssigkeitsansammlung) im Bereich der Nervenwurzel
   e) Wirbelbruch (Wirbelfraktur)

In der Regel treten die Isch iasschmerzen (Ischialgie) nur einseitig auf, während die Kreuzschmerzen (Lumbalgie) meist beidseits vorhanden sind, oft seitenbetont.

Andere Ursachen einer Ischialgie (überwiegend den gesamten Nervenverlauf betreffend):

1. Eine echte Ischiasneuralgie, als eigenständiges Krankheitsbild, gekennzeichnet durch häufige, attackenförmige Schmerzen von wenigen Sekunden Dauer entlang des Nervenverlaufs ist selten.
2. Nicht selten entsteht eine Ischialgie infolge von Verletzungen oder iatrogen (= durch ärztliche Einwirkung verursacht) durch Operationen im Bereich der Hüfte und des Oberschenkels. Meist besteht dann ein Dauerschmerz bzw. länger anhaltende Schmerz episoden.
3. Eine Ischialgie kann auch durch falsch gesetzte Spritzen ins G esäß entstehen. Gefürchtet sind dabei besonders Rheumamittel. Das Schmerzbild ist dem einer Kausalgie (= typische Schmerzen bei einer Nervenverletzung, auch als komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ II bezeichnet) ähnlich (brennender Schmerz charakter mit schmerzhaften Empfindungsstörungen).
4. Eine schmerzhafte Neuritis (Nervenentzündung) des Isch ias durch die Zuckerkrankheit (auch im Rahmen einer Polyneuropathie), oder auch durch Alkoholmißbrauch entstehen. Die länger anhaltenden Schmerzen treten bei dieser Ursache meist beidseitig auf.
5. Auch Vergiftungen mit einem Schwermetall (z.B. Thallium, Blei, DDT) können im Sinne einer Neuritis zu einer Ischialgie führen. Typisch sind dabei motorische und sensible (= die Muskel kraft und die Empfindung betreffende) Störungen oder gar Ausfälle.

Erwähnenswert ist die gesäßbetonte Ischialgie, hinter der sich ein Piriformissyndrom verbergen kann. Zu einem Piriformis-Syndrom kann es durch Verletzungen im Gesäßbereich kommen, so z.B. durch Sturz oder auch durch eine unsachgemäße Spritze ins G esäß, woraus eine muskuläre Störung resultiert.

Ursachen einer Ischialgie (den unteren Nervenverlauf betreffend):

1. Isolierte Schmerzen im Bereich der Unterschenkelaußenseite und des Fußrückens können auf ein Fibulaköpfchen-Syndrom zurückzuführen sein. Am Fib ulaköpfchen (= Köpfchen des Wadenbeins) liegt der N. peroneus communis (= ein Nervenast des Is chias) unmittelbar am Knochen und kann dort leicht komprimiert werden, so z.B. durch einen Gipsverband, bei Reposition (= Rückverlagerung in die normale Lage) eines Schenkelhalsbruches oder durch Brüche und Verrenkung in diesem Bereich.
   Für ein Fibulaköpfchen-Syndrom sind nach unten ausstrahlende Schmerzen bei Druck auf den Nerv hinter dem Köpfchen des Wade nbeins typisch.

2. Das Tibialis anterior Syndrom geht mit Schmerzen an der Schienbeinvorderseite einher, verursacht durch eine Nervenkompression (Nervenkompressionssyndrom) in der Tibialisloge (= die sog. Streckerloge, ein Raum mit geringer Ausdehnungsmöglichkeit).
   Das akute Tibialis anterior Syndrom ist ein Notfall, der sofort operativ behandelt werden muß (Druckentlastung durch Spaltung der bindegewebigen Muskelumhüllung).

3. Das vordere Tarsaltunnel-Syndrom entsteht am Fu ßrücken durch Kompression des N. peroneus profundus (= Nervenast des Is chias) unter dem Ligamentum cruciatum (= gekreuztes Bindegewebsband), so z.B. durch zu enges Schuhwerk. Druck auf das Ligamentum verstärkt das Tarsaltunnelsyndrom bzw. die Beschwerden am Fußrücken.

4. Das hintere Tarsaltunnel-Syndrom entsteht durch eine Kompression zwischen Innenknöchel und Retinaculum flexorum (= Halteband für die Beugemuskulatur zwischen Innenknöchel und Fersenbein). Typischerweise treten beim hinteren Tarsaltunnelsyndrom Schmerzen und Gefühlsstörungen an der Fußsohle, vor allem beim Gehen und nachts auf.

Schmerzbehandlung bei Ischialgie (chronische):
Grundsätzlich gilt, daß durch eine geeignete Diagnostik (= Maßnahmen zur Erkennung von Krankheiten) versucht werden muß, eine für die Ischialgie ursächliche, spezifische Erkrankung zu entdecken. Gelingt dies, so muß diese zunächst kausal (= entsprechend der Krankheitsursache) behandelt werden.
Wird eine Bandscheibe als Ursache vermutet oder entdeckt, so ist zu bedenken, daß auch eine Bandscheibenoperation nach einer neueren Analyse von 1200 Publikationen längerfristig keine gesundheitliche Vorteile bringt. Quelle: http://idw-online.de/pages/de/news232256.
Verbleiben nach einer krankheitsspezifischen Behandlung dennoch Schmerzen, so eignen sich zur Behandlung folgende Maßnahmen, wobei ein Dauerschmerz praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren erfordert:

Medikamentöse Schmerztherapie:
Akut (= plötzlich einsetzend, heftig) und subakut (= eher schleichend verlaufend) können zunächst (vorwiegend) peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel, die am Ort der Schmerzentstehung wirken) eingesetzt werden, insbesondere sog. nicht steroidale Antirheumatika (= Rheuma mittel), aus dieser Gruppe möglichst lang wirkende und magen schonende wie z.B. Meloxicam. Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind diesog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib oder Etoricoxib, allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Bei stärkeren schmerzhaften Muskelverspannungen können darüber hinaus auch Muskelrelaxanzien (= Mittel zur Entspannung von Muskeln) (z.B. Orphenadrin, Tolperison) verordnet werden.
Manchmal sind aber die Schmerzzustände nur mit zentral wirkenden Analgetika (= im Gehirn bzw. Rücken mark wirkende Schmerzmittel) (z.B. Tramadol, Tilidin, bzw. Tilidin mit Naloxon oder auch Morphin) beherrschbar.
Ist die Ischialgie eher anfallsartiger Natur, also im Sinne einer Ischiad ikus-Neuralg ie, so ist die Verordnung eines Antikonvulsivums (= ein Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei einem anfallsartigen Schmerz wirksam) angezeigt. Als erste Wahl gelten heute Gabapentin oder Pregabalin, als 2. Wahl Carbamazepin. Die Kombination mit Baclofen hilft Gabapentin bzw. Pregabalin oder Carbamazepin einzusparen.
Grundsätzlich sollte aber auch bei Ischialgie eine längerfristige Schmerzmittelverordnung wegen der Gefahr der Gewöhnung oder gar Abhängigkeit vermieden werden.
Die Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva (= Mittel gegen Depression, aber auch bei chronischer Ischialgie hilfreich) (z.B. Doxepin, Maprotilin) oder Neuroleptika hilft in vielen Fällen Schmerzmittel einzusparen.

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) bei Ischialgie (chronische):
Bei anhaltenden Schmerzen sollten rechtzeitig alternative Methoden eingesetzt werden. Eine sehr wirksame Alternative, ohne jedes Gewöhnungs- oder Suchtpotential, ist die therapeutische Lokalanästhesie mit einem lang wirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) in Form von örtlichen Betäubungen und Nervenblockaden. Sehr hilfreich sind engmaschig wiederholte Einzelbetäubungen des N. ischiad icus, wenn gleichzeitig Kreuzschmerzen bestehen, in Kombination mit Nervenwurzelblockaden neben der Wirbelsäule. Bei verhärteter Muskulatur im Lenden bereich ist dann zusätzlich die wiederholte, großzügige Infiltration derselben zur Muskelentspannung mit Bupivacain (0,25 - 0,5%) sehr lohnend.
Betäubungen (Blockaden) des Ischiasnervs gelingen am sichersten infragluteal (= unterhalb des Gesäßes). Im Gegensatz zur transglutealen (= durchs Gesä ß hindurch) Technik kann eine deutlich kürzere und damit dünnere Nadel verwendet werden. Der Einstich erfolgt ca. 3 Querfinger unterhalb der Gesäßfalte am rückwärtigen Oberschenkel. Die exakte Position kann bei Verwendung einer dünnen Kanüle durch Auslösung von Parästhesien (= Fehlempfindungen) ermittelt werden. Der Verlauf des Ner ven kann auch mit einer transkutanen (= über die Haut verabreichten) elektrischen Nervenstimulation mit Zielelektrode zuvor identifiziert werden.
Zur Schmerztherapie reichen 10-15 ml z.B. Bupivacain 0,125-0,15% aus. Bei dieser Konzentration bleibt die Motorik intakt, so daß begleitend physiotherapeutische Maßnahmen (= Krankengymnastik, Anwendungen) durchgeführt werden können, bzw. bei starken Schmerzen durch Hemmung der Nozizeption (= Schmerzreizleitung) überhaupt erst möglich werden.

In hartnäckigen Fällen hat sich zur Behandlung der Ischialgie die kontinuierliche Blockade des Nervus ischiadicus mit Katheter sehr bewährt. Dabei wird, ebenfalls von der Oberschenkelrückseite her, vorübergehend (z.B. 10-14 Tage lang) ein dünner Kunststoffschlauch (Katheter) durch eine Kanüle hindurch in die Ner venscheide (= Gewebsumhüllung eines Nerv en) des Isch ias eingepflanzt und innerhalb derselben noch weiter nach oben vorgeschoben. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, ein lang wirkendes örtliches Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachgespritzt. Bei ungenügender Wirkung muß daran gedacht werden, daß die Endäste des Isch iasnervs, also die Nerven peroneus communis und tibialis bei manchen (wenigen) Menschen das Becken bereits getrennt, also in zwei selbständigen Portionen verlassen.
Ist die Ischialgie auf Störungen im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule zurückzuführen und bestehen deshalb gleichzeitig Kreuzschmerzen, empfiehlt sich die Durchführung der genannten Blockadetechnik in der sog. retrograd hohen Variante. Dabei wird während den Katheterfüllungen der Oberschen kel unterhalb der Einstichstelle mit einer Manschette abgestaut. Das örtliche Betäubungsmittel kann sich auf diese Weise innerhalb der Ner venscheide nur nach oben ausbreiten und so dann auch die gestörten Ner venwurzeln im Lendenbereich erreichen und dort bezüglich der Kreuzschmerzen ebenso lindernd wirken. Mit dieser sog. retrograd hohen Blockadevariante werden zusätzliche Ner venwurzelblockaden im unteren Lendenbereich zur Behandlung der Kreuzschmerz -Komponente entbehrlich, falls nicht, werden die betroffenen Nervenwurzeln 2 mal täglich (auch an Wochenenden) mittels Einzelinjektionen separat blockiert.
Beim Tarsaltunnel-Syndrom und bei der Morton-Neuralgie können die betroffenen Äste des Ischias zunächst auch weiter unten wiederholt betäubt werden.

Physikalische Schmerztherapie bei Ischialgie (chronische):
Auch die Elektrostimulation kann bei Ischialgie eine Beschwerdelinderung herbeiführen. Die transkutane (= über die Haut verabreichte) Stimulation mit Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) hat den Vorteil, daß sich die Patienten bei Bedarf selbst behandeln können. Die Elektroden werden über dem Ischiasverlauf am rückwärtigen Oberschen kel aufgeklebt. Durch Veränderung der Stimulationsfrequenz und der Elektrodengröße kann die Wirkung optimiert werden. Auch Hochtontherapie ist hilfreich.
Eine weitere physikalische Behandlungsmöglichkeit ist die oberflächliche Kältetherapie im Schmerzbereich. Wir verwenden einen elektrischen Kaltluftgenerator, dessen Luftstrom auf ca. -10 bis -15 Grad C abgekühlt ist.
Manche Patienten mit Ischialgie empfinden allerdings lokale Wärmeapplikationen (Rotlicht) als besser wirksam. Warme Bäder können ebenfalls eine Ischialgie lindern.
Nahezu unverzichtbar bei einer vertebragen verursachten (= durch Störungen im Bereich der Wirbelsäule verursachten) Ischialgie ist die heilgymnastische Therapie , insbesondere in Form der Rückenschule, da meist nur diese geeignet ist, einen ärztlichen Behandlungserfolg zu sichern und längerfristig zu stabilisieren. Dabei gilt es, Rüc k en- und Bauch muskulatur zu trainieren, da auf Dauer nur eine kräftige Mus kulatur eine statische und dynamische Insuffizienz des Achsenorgans kompensieren kann.
Pflegerisch ist bei der akuten und subakuten Ischialgie auch an die Lagerung im Stufenbett zu denken.

Andere Maßnahmen zur Schmerzbehandlung:
Der Vollständigkeit halber darf die Akupunktur (Schmerzakupunktur) nicht unerwähnt bleiben.
Hypnoide Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson sind eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie.

Besteht eine chronische Ischialgie längerfristig, so ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen im Rahmen der speziellen Schmerzpsychotherapie zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen, was aber ambulant kaum möglich ist, weil es nur ganz wenige niedergelassene Psychologen gibt, die eine solche Weiterbildung absolviert haben.

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Welche Vorteile bietet eine Schmerzbehandlung im
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• Große Erfahrung, in der Klinik werden schon seit 1983 aus-schließlich Patienten mit chronischen Schmerzen behandelt.

• Für gesetzlich versicherte Patienten werden nach § 40 bzw. 111 SGB V Rehabilitations- und für Privatpatienten (auch Beihilfe) Krankenhausbehandlungen gemäß OPS 8-918 durchgeführt. Teilweise übernehmen auch Rentenversicherungen und Berufsgenossenschaften die Kosten.

• Hohe fachliche Kompetenz, die Klinik bzw. der Chefarzt besitzt die volle Weiterbildungsermächtigung der Ärztekammer für das Fachgebiet "Spezielle Schmerztherapie", 1 Jahr Anästhesie sowie 18 Monate Physikalische und Rehabilitative Medizin.

• Umfassendes Therapieangebot, Durchführung aller anerkannten schulmedizinischen und einiger naturheilkundlichen Therapieverfahren, auch Akupunktur, bis hin zur Implantation von Morphinpumpen und Rückenmarkstimulationssystemen.

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